본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 본인부담이 높은 암, 결핵, 중증치매, 심장질환, 중증화상 뇌혈관질환 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 본인일부부담금 산정특례 제도의 대상이 되면 본인부담금을 5% 또는 10%만 부담하거나 또는 본인부담금이 면제가 되어, 환자와 보호자의 부담을 많이 줄일 수가 있습니다.
본인일부부담금 산정특례 대상자 희귀질환의 질병명 상병명과 대상질병코드, 특정기호에 대해서 상세히 알아보도록 하겠습니다.
본인일부부담금 산정특례 적용 기간
대상자의 질환에 따라 산정특례 적용기간이 다릅니다.
| 암·희귀질환 중증난치질환 | 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년 |
| 중증화상환자 | 확진일로부터 1년 |
| 결핵 | 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) |
| 잠복결핵감염 | 확진일로부터 1년 |
| 중증치매 | 확진일로부터 5년 |
| V810 중증치매 | 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능 |
| 뇌혈관질환 | 아래 2가지 조건의 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능 1. 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 2. I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 |
| 심장질환 | 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 (복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능 |
산정특례 대상자 및 질병코드
중증질환자 산정특례 대상자 및 질병코드
암환자, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상을 앓고 있는 분들이 대상이 됩니다. 각각의 질병코드는 그 내용이 너무 방대하니 첨부 파일(별첨)로 찾아보시면 됩니다.
- 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
희귀질환자 산정특례 대상
희귀질환자 산정특례 대상에는 혈우병, 폰빌레브란트병, 크로이츠펠트-야콥병, 아급성 해면모양뇌병증, 희귀성 빈혈 등 많은 질환이 포함이 됩니다.
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우
- 희귀질환자 산정특례 대상(‘23.1.1.기준) 확인하기▶︎
중증난치질환 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외) 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우에 해당됩니다.
중증난치질환 산정특례 대상에는 강직척추염, 조현병, 인체면역결핍바이러스, 에이즈, 심근병증, 중증 아토피성 피부염, 궤양성 대장염, 중증 보통건선, 류마티스 혈관염, 류마티스 폐질환, 심내막염, 심장염 등이 포함이 됩니다.
- 중증난치질환자 및 중증치매 산정특례 대상(‘23.1.1.기준) 확인하기▶︎
중증치매 산정특례 대상
치매, 알츠하이머는 특정기호가 V800 또는 V810 입니다.
본인일부부담금 산정특례 지원과 더불어 신체활동 또는 가사활동을 지원하는 노인장기요양보험의 대상에 65세 이상의 노인 또는 특정 노인성 질병(치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병 등)을 가진 65세 미만의 자가 대상입니다.
추가로, 파킨슨병 환자는 1년 이상의 치료 후 일상생활이나 사회생활에 제약이 있다면 뇌병변장애 장애인 등록이 가능하여 추가적인 지원을 받을 수가 있습니다.
노인장기요양보험과 장애인등록 관련 정보는 본문 아래 쪽에 정리가 되어 있으니 참조하세요
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800 (등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
- 중증난치질환자 및 중증치매 산정특례 대상(‘23.1.1.기준) 확인하기▶︎
본인부담면제 결핵 산정특례 대상
- 대상
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
- 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
- 특정기호 : V000
- 결핵 검사항목 및 검사기준 확인하기▶︎
잠복결핵감염 산정특례 대상
- 대상
- 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자
- 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
- 특정기호 : V010
- 잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준 확인하기▶︎
중증질환자 희귀난치질환자 치매 잠복결핵 등 환자 지원을 위한 산정특례 제도
본인일부부담금 산정특례 제도 외에 가사간병방문서비스, 보조기기 구입비 지원, 특수식이 구입비 지원, 파킨슨병 환자 노인장기요양보험제도 지원, 파킨슨병 환자 장애인등록 지원, 인공호흡기 대여료 지원, 기침유발기 대여료 지원 등 많은 지원제도가 있습니다.
아래 각 항목들 내용 보시고 받을 수 있는 혜택을 놓치지 마세요.
| ▶︎ 산정특례 등록대상자 ▶︎ 파킨슨병 노인장기요양보험 지원 및 장애인등록 지원 |
| ▶︎ 희귀질환자 의료비 지원사업: 본인부담금, 간병비 보조기기 구입비, 특수식이 구입비 |
| ▶︎ 산정특례 연장 및 재등록 방법 |
| ▶︎ 희귀질환자 치료비 지원 온라인 신청 방법 |
| ▶︎ 희귀질환 중증난치질환 개정 내용 |
| ▶︎ 파킨슨 병 증상, 치료, 수명 / 걷기운동으로 완치 |
| ▶︎ 희귀난치성 질환자 가사간병방문서비스 |
| ▶︎ 뇌혈관질환, 동맥류, 박리, 동정맥루 본인일부부담금 산정특례 |
| ▶︎ 중증치매 산정특례 – 적용대상 적용범위 코드조회 및 신청방법 |
| ▶︎ 결핵, 잠복결핵감염 본인일부부담금 산정특례 |
| ▶︎ 잠복결핵 검사, 비용, 치료방법 |
| ▶︎ 희귀・필수의약품센터를 통한 의약품 구매 방법 |
| ▶︎ 희귀·난치성질환자 쉼터 – 무료 숙박 |
| ▶︎ 본인일부부담금 산정특례 : 암환자, 희귀질환, 결핵, 중증치매, 뇌혈관질환, 심장질환 |
| ▶︎ 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입비 지원 |
| ▶︎ 기침유발기 대여료 지원 제도 |
